Reconstructive surgery of the aortic valve

OBJETIVO: Por falta de um substituto valvar ideal e motivados pelos bons resultados obtidos com a plástica da valva mitral, passamos, a partir de 1990, a encarar, com determinação, também a cirurgia reconstrutiva da valva aórtica. O objetivo deste trabalho é apresentar nossa experiência com este tipo de procedimento. MÉTODO: De janeiro de 1990 a dezembro de 2001, foram realizadas 136 plásticas da valva aórtica. Setenta e cinco (55,1 por cento) pacientes eram mulheres e a idade variou de 4 a 70 anos (x = 23,3 ñ 1,16 anos). Todos eram portadores de disfunção valvar de origem reumática, sendo a insuficiência o tipo mais freqüente (108 pacientes-79,4 por cento), seguida pela dupla lesão (16 pacientes - 11,7 por cento) e pela estenose (12 pacientes - 8,8 por cento).Os procedimentos empregados na reconstrução foram: anuloplastia subcomissural em 74 (54,4 por cento) pacientes; comissurotomia em 38 (27,9 por cento); ampliação de cúspide com pericárdio bovino em 17 (12,5 por cento); substituição de uma cúspide em 2 (1,4 por cento); suspensão de cúspide por plicatura em 37 (27,2 por cento) e remodelação do seio de Valsalva em 27 (19,8 por cento). A operação foi realizada apenas na valva aórtica em 57 (41,9 por cento) pacientes e associada em 79 (troca de valva mitral em 12; plástica mitral em 65; revascularização do miocárdio em 1 e comissurotomia pulmonar em 1). RESULTADOS: Três (2,2 por cento) pacientes faleceram na internação e 22 (16,2 por cento) necessitaram de reoperação durante o seguimento (x - 57,7 ñ 3,5 meses). CONCLUSåES: A cirurgia reconstrutiva da valva aórtica é um procedimento seguro, pode ser realizado em um número significativo de pacientes e os resultados são promissores.

Avaliação da protamina na neutralização da heparina após circulação extracorpórea / Evaluation of the protamine in the neutralization of heparin after cardiopulmonary bypass

INTRODUÇÃO: A protamina é o antídoto universalmente usado para neutralizar a heparina no final da circulaçãoextracorpórea; porém não existe até o momento consenso sobre uma dose ideal necessária. OBJETIVO: Avaliar a efetividade da neutralização da heparina, com doses variadas de protamina após circulação extracorpórea, com três protocolos diferentes. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram randomizados prospectivamente 45 pacientes, no período de abril a agosto de 2000, e divididos em três protocolos: I, II e III, com 15 pacientes cada. O protocolo I avalia a neutralização da heparina, com dose de protamina calculada pela dose inicial de heparina. O protocolo II avalia a neutralização da dose total de heparina usada durante a circulação extracorpórea. O protocolo III avalia a neutralização da dose total de heparina mais um reforço de 30por cento dessa dose, administrada em veia periférica durante 4 horas. RESULTADOS: No protocolo I, 60por cento dos pacientes tiveram necessidade de reforço da dose de protamina e 20por cento apresentaram complicações hemorrágicas, necessitando de reoperação. Desses 20por cento, um paciente foi a óbito e outro apresentou acidente vascular cerebral; 53por cento dos pacientes do protocolo II tiveram necessidade de reforço da dose de protamina. Os pacientes dos protocolos II e III não apresentaram complicações hemorrágicas nem reoperações. CONCLUSÕES: 1- A dose de protamina para neutralizar a heparina na proporção menor que 1:1 não é suficiente. Os pacientes necessitam de doses de reforço, apresentam mais complicações hemorrágicas e maior necessidade de transfusões. 2 - A neutralização da heparina com dose de protamina na proporção de 1:1 não é totalmente eficaz; 53por cento dos pacientes necessitaram de doses complementares nas primeiras horas do pós-operatório. 3 - Uma dose adicional de 30por cento da dose de protamina na proporção de 1:1 em infusão contínua nas primeiras horas do pós-operatório reduz a perda sangüínea e a necessidade de transfusões

Modificaçöes técnicas no transplante cardíaco ortotópico / Technical modifications in the orthotopic cardiac transplantation

Apresentamos algumas modificaçoes na técnica convencional de implante de coraçao nos transplantes cardíacos ortotópicos. As modificaçoes propostas consistem basicamente em: 1) ressecar, durante a cardiectomia, o máximo do coraçao doente deixando apenas tecido suficiente para permitir a sutura do novo coraçao, durante o implante; 2) abrir o átrio direito do coraçao doador, a partir da veia cava inferior, próximo e paralelamente ao septo interatrial até a parte mais alta, quando a incisao deve ser bruscamente direcionada para a aurícula direita; 3) iniciar o implante pelo tronco pulmonar e 4) suturar os átrios conjuntamente, em um só plano, ao nível do septo. Estas modificaçoes técnicas foram utilizadas em todos os pacientes transplantados nas três Instituiçoes e apresentam como vantagens: 1) perfeito alinhamento do tronco pulmonar, evitando-se acotovelamentos e torçoes e 2) cavidades atriais menores, sem suturas salientando paradentro dos átrios e, conseqüentemente, menores oportunidades de fenômenos tromboembólicos ou contraçoes assincrônicas dos átrios (doador-receptor) que, além de favorecer a formaçao de trombos, podem interferir na suficiência das valvas atrioventriculares. O método é facilmente reproduzível e pode ser recomendado para os transplantes ortotópicos de coraçao.

Aorto-subclavioplastia com preservaçäo do fluxo arterial: padronizaçäo técnica / Subclavian aortoplasty with preservation of arterial flow: technical padronization

Entre fevereiro de 1984 e março de 1992, 10 pacientes portadores de coarctaçäo da aorta foram operados utilizando-se a aorto-subclavioplastia com preservaçäo do fluxo arterial para o membro superior esquerdo. Oito eram do sexo masculino e 2 do sexo feminino. A idade variou de 2 meses a 25 anos (média 6,3 anos) e peso de 3,1 Kg a 60 Kg (média 21,2 Kg). A técnica consistiu basicamente na desinserçäo da artéria subclávia esquerda e posterior reimplante, em forma de telhado, um pouco abaixo, sobre a regiäo coarcatada, produzindo uma importante ampliaçäo da aorta preservando o fluxo arterial para o braço. Na realizaçäo deste procedimento deve-se atentar para dois detalhes fundamentais: a) ampla dissecçäo da aorta e artéria subclávia para permitir grande mobilizaçäo destes vasos; b) a abertura na parede anterior da aorta deve ser a maior possível, de modo qua a artéria subclávia, quando reimplantada, ultrapasse folgadamente a regiäo estreitada, produzindo uma restauraçäo anatômica da luz arterial sem grandes tensöes na linha de sutura. Duas modificaçöes na técnica original foram utilizadas: a) ressecçäo de um segmento da parede anterior da aorta conjuntamente com a artéria subclávia empregada em pacientes com istmo bem formado, promove uma boa correçäo com menor deslocamento dessa artéria; b) ressecçäo do segmento coarctado, anastomose término-terminal posterior e ampliaçäo anterior com a artéria subclávia (indicada nas crianças menores, com objetivo de eliminar, total ou parcialmente, o tecido ductal). A técnica padräo foi utilizada em 3 pacientes, com segmento da aorta em 2, e a ressecçäo do segmento coarctado em 5. Um paciente faleceu na operaçäo (óbito näo relacionado com a técnica) e 9 foram acompanhados (tempo mínimo 12 meses, máximo 8 anos e média 3,9 anos). Todos se mantiveram assintomáticos, com pressäo arterial e intensidade normal de pulso nos membros inferiores. O estudo angiográfico pós-operatório realizado entre o segundo dia e o sexto ano (média 1,6 anos) evidenciou uma excelente ampliaçäo da aorta com preservaçäo do fluxo para o membro superior esquerdo em 8 pacientes. Em apenas 1 foi observado pequeno estrangulamento circular causando gradiente de 20 mmHg. Em conclusäo, a aorto-subclavioplastia com preservaçäo do fluxo arterial (técnica-padräo ou associada) assegura uma correçäo anatomicamente adequada, permite crescimento da aorta e pode ser empregada na grande maioria das coarctaçöes tratadas na idade pediátrica.

Endomiocardiofibrose: tratamento cirúrgico / Endomyocardial fibrosis: surgical treatment

Os autores analisam a experiência adquirida no tratamento cirúrgico da endomiocardiofibrose. Dos quinze pacientes operados nove tinham comprometimento biventricular, quatro do ventrículo direito e dois do ventrículo esquerdo. A cirurgia consistiu em descortificaçäo dos ventrículos (direito em 4, esquerdo em 2 e biventricular em 9) mais substituiçäo das valvas atrioventriculares comprometidas (mitra em 2, tricúspide em 6 e mitrotricuspídea em 7). Em um paciente havia obstruçäo importante da descendente anterior e foi colocada uma ponte de safena. Em três pacientes havia estenose mitral reumática associada. Houve um óbito operatório e três tardios (13,24, 37 meses). Dois pacientes necessitaram de reoperaçäo. O 1§, 33 meses após, para substituiçäo da valva mitral que havia sido preservada no 1§ procedimento e o 2§, 12 meses após por ter apresentado comunicaçäo interventricular por rotura do septo enfraquecido. Dos pacientes operados, onze estäo vivos e, todos menos um, evoluem satisfatoriamente. A análise detalhada do material permite concluir: 1§) a utilizaçäo sistemática do eco bidimensional em pacientes de alto risco, deverá facilitar o diagnóstico precoce em um número crescente de pacientes; 2§) o tratamento cirúrgico deve ser precoce para evitar as lesöes cardíacas e extracardíacas decorrentes da manutençäo da doença; 3§) a valva a ser utilizada deve ser de baixo perfil; 4§) näo existe, até o momento, indícios de recidiva; 5§) o tratamento cirúrgico interfere favoravelmente na...

Coarctação da aorta: uma nova técnica cirúrgica / Aortic coarctation: a new surgical technic

Uma nova técnica cirúrgica para tratamento da coarctaçäo da aorta consiste em uma aortoplastia usando a artéria subclávia esquerda que é seccionada em sua origem, aberta longitudinalmente e suturada sobre a área coarctada de maneira a corrigir a coarctaçäo sem interromper o fluxo sangüíneo para o membro superior